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16/02/2023

Vall d'Hebron ha participado en la creación de una guía para el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico en población obesa y no obesa

Ramon-Villalonga-GERD

16/02/2023

El trabajo ha permitido elaborar un algoritmo visual que sirve de guía por los pacientes y el personal sanitario

Profesionales del Hospital Universitario Vall d'Hebron han participado en la elaboración de la guía por el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico creada por la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscopios (SAGES). A diferencia de versiones anteriores, esta guía ha contado con la participación y aprobación de hasta seis sociedades científicas internacionales, el que la convierte en un documento que fácilmente traspasará fronteras y tendrá un alcance mundial. El trabajo ha sido firmado por 26 expertos, el único representante español ha sido el Dr. Ramon Villalonga, jefe de sección de la Unidad de Cirugía endocrina, bariátrica y metabólica del Hospital Vall d'Hebron e investigador del grupo de investigación de Cirugía General en el Vall d'Hebron Instituto de Investigación. El texto definitivo ha permitido crear un algoritmo visual de tratamiento que sirve de guía tanto para el paciente como para el personal asistencial.

Otra innovación de la guía es que es la primera vez que se han incluido en el análisis y la recomendación de los expertos las pruebas preoperatorias, técnicas no invasivas y el tratamiento del paciente con obesidad. El resultado han estado trece recomendaciones divididas en tres aspectos: Tests previos, posibles tratamientos y especificidades de la asistencia al paciente obeso.

Sobre cuáles son las pruebas preoperatorias más útiles y efectivas, el equipo investigador clasifica los pacientes en dos categorías. Si tienen los síntomas típicos de la enfermedad, como acidez de estómago o vómitos, las pruebas imprescindibles son un test de pH y una manometría esofágica. Esta última servirá para detectar o descartar otras afecciones como la acalasia. Si tienen síntomas menos comunes (tos, dolor de pecho o ronquera), conviene realizar además una prueba pH/impedancia, se trata de una prueba que mide los reflujos que experimenta una persona durante 24 horas utilizando un catéter nasal.

La funduplicatura laparoscópica continúa siendo la intervención principal

Seguidamente, el equipo investigador se enfocó en el gran abanico de intervenciones disponibles para tratar el reflujo. Como que la más popular y con más años de historia es la funduplicatura gástrica, esta se usó como principal punto de comparación.

La funduplicatura es una operación quirúrgica que consiste en doblar la parte superior del estómago alrededor del extremo final del esófago, creando una "bufanda" que envuelve el tubo digestivo. Esta puede ser total, el pliego hace un círculo completo o parcial el pliego hace forma de "U" o sea que sus extremos no se tocan dejando un espacio en que el esófago está “desnudo”. Esta última es la que los expertos consideran óptima, puesto que tiene menos complicaciones posintervención. La recomendación es todavía más fuerte en pacientes que experimentan dificultades para tragar.

La otra intervención quirúrgica propuesta para combatir la patología es la MSA que consiste en la colocación de un anillo de titanio magnético alrededor del esófago inferior. La idea es fortalecer la salida del tubo para evitar que pueda subir el reflujo. Estas dos operaciones se han considerado que tienen resultados similares, por lo tanto, la elección dependerá de la decisión del médico y el paciente de acuerdo con los resultados del estudio internacional.

Nuevas intervenciones menos invasivas

Aparte de las operaciones que requieren hacer un corte significativo, el equipo investigador también ha analizado intervenciones menos invasivas. Entre ellas destaca una funduplicatura endoscopia, que es el mismo procedimiento que la tradicional, pero haciendo incisiones mucho más pequeñas. El principal problema es que requiere una gran experiencia del cirujano y todavía es demasiado reciente para tener datos fiables de su efectividad a largo plazo.

Otra posibilidad es el TIF 2.0, que es un proceso similar al de la funduplicatura pero hecho desde el interior, o sea se introduce un brazo robótico por la boca hasta el estómago y una vez allí se procede a plegar la pared superior del estómago al esófago desde dentro. La guía considera esta operación no está tan consolidada como las anteriores, por eso se recomienda solo en personas que no quieran operarse. Recuerdan que esta intervención es especialmente peligrosa por personas que tengan una apertura de mandíbula pequeña o dificultades con experimentar una hiperextensión del cuello. Aunque reconocen que faltan datos para hacer una valoración definitiva y que más estudios podrían mejorar la posición del TIF 2.0.

La última intervención que han analizado se denomina Stretta, es trata de un nuevo método que utiliza pulsos de ondas de radiofrecuencia para tensar el esfínter del esófago y así mejorar su función. Es una intervención de la cual faltan muchos datos para demostrar su eficacia y de hecho todavía no se ha descartado que las mejoras que experimentan algunos pacientes no sean debidos al efecto placebo. Por otro lado, es una operación relativamente sencilla, que acepta ser hecha más de una vez y no es incompatible con otras operaciones más invasivas si no hay suficiente mejora. Ante todas estas consideraciones, el equipo científico recomienda usar esta técnica solo con personas que tienen síntomas poco graves y miedo a una intervención.

Las tres últimas técnicas tienen en común que todas suponen una recuperación más fácil; aun así, no permiten tratar otras patologías en la misma intervención. Muchos de los pacientes con reflujo severo también tienen una hernia de hiato y los cirujanos aprovechan la funduplicatura y la MSA para repararla. Por lo tanto, en caso de hernia es más recomendable escoger una intervención que permita arreglar las dos patologías.
Todas las intervenciones se han considerado preferibles al uso cronificado de pastillas inhibidoras de la bomba de protones, ya que estas pueden causar a largo plazo osteopetrosis, con el subsecuente aumento del riesgo de facturas y otras complicaciones.

Especificidades por pacientes con obesidad

Una gran parte de adultos con obesidad sufren reflujo, se considera que un Índice Corporal superior el 30 significa 2.5 más posibilidades de desarrollar la patología. A pesar de que la operación óptima para parar el reflujo continúa siendo funduplicatura, esta no será de ayuda para combatir la obesidad, por lo tanto, puede ser solo una solución temporal. Aparte, si índice corporal del paciente es muy elevado, se desaconseja realizar varias intervenciones.

A partir de aquí, el equipo investigador analizó si algunas operaciones de reducción de peso podrían hacer una doble función y ayudar en el reflujo. Se consideró que la gastrectomía vertical en manga, que consiste en cortar una parte del estómago, no es óptima. Los estudios sugieren que puede hasta que puede provocar reflujos en pacientes que no los sufrían anteriormente. En su lugar, recomiendan un bypass gástrico, que combina un estómago de capacidad muy reducida junto con un cruce al intestino delgado (bypass) que induce a una absorción reducida de nutrientes. Esta estrategia de realizar un bypass gástrico es más beneficiosa por los pacientes con obesidad grado Y, II o III, porque tratan la enfermedad de base (obesidad) a la vez que la enfermedad por reflujo severo con hernia de hiato o no concomitante. Esta operación ha resultado efectiva para conseguir el doble propósito de reducir el peso y el reflujo.

El equipo investigador espera que la guía ayude en el tratamiento de esta enfermedad que afecta entre el 8,8% y el 25,9% de la población europea, en España se calcula que es un 15%.

Es la primera vez que se han incluido en el análisis y la recomendación de los expertos las pruebas preoperatorias, técnicas no invasivas y el tratamiento del paciente con obesidad.

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