Tras varias décadas estudiando la fisiopatología de los pacientes que presentan quemaduras de gran extensión está claro que para la supervivencia de estos pacientes es fundamental un tratamiento de fluidoterapia rápido y eficaz. Sin embargo desde que en 1968 Baxter y Shires desarrollaron la fórmula de Parkland pocos son los progresos que se han ido realizando en este campo.La implementación de las nuevas terapias guiadas por objetivos y la alerta emitida por la Agencia Europea del Medicamento sobre el uso de los almidones en estos pacientes llevaron a un grupo de investigadores del Vall d'Hebron Institut de Recerca (VHIR), el http://www.vhebron.net/es/anestesiologia-i-reanimacio" Servicio de Anestesiología y Reanimación y el http://www.vhebron.net/es/plastica/cremats" Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital Universitari Vall d'Hebron a realizar una revisión de los artículos científicos publicados desde el año 2000 hasta 2014.El objetivo principal de este estudio era revisar la fluidoterapia para la reanimación inicial del gran quemado intentando dar respuesta a las siguientes cuestiones: ¿Cuál es la mejor manera de determinar qué cantidad de fluidos necesitan estos pacientes? y ¿Cuáles son los fluidos óptimos para esta reanimación?Este estudio se ha publicado en el https://academic.oup.com/bja/article-lookup/doi/10.1093/bja/aew266" British Journal of Anaesthesia y ha sido considerado como uno de los https://academic.oup.com/bja/pages/best_of_2016" mejores artículos de 2016.El volumen de fluidos necesario en la fase inicial de tratamientoUna de las prioridades en el tratamiento de los pacientes quemados es garantizar que permanezcan hemodinámicamente estables. "El paciente gran quemado es un paciente traumático que requiere un aporte de fluidos en la reanimación inicial muy superior al que administraríamos a otros pacientes. Entre los cambios fisiopatológicos que sufren estos pacientes destacan el shock hipovolémico y la alteración de la permeabilidad capilar, por lo que es esencial realizar una fluidoterapia adecuada que permita mantener la perfusión de órganos y no agravar las lesiones", explica la Dra. Patricia Guilabert Sanz, investigadora del http://es.vhir.org/portal1/grup-equip.asp?s=recerca&contentid=187124 Grupo de Cirugía Reconstructiva del Aparato Locomotor del Vall d'Hebron Institut de Recerca y una de las autoras del estudio.Cuando la fluidoterapia no es óptima, la profundidad de la quemadura aumenta y el periodo de shock es más largo, aumentando la morbimortalidad.Según los resultados de los estudios analizados, la cantidad de fluidos que se suministra en las primeras 24 horas debería ser algo superior al que estima la fórmula Parkland aunque se mantenga la cantidad total administrada."La reanimación inicial idealmente debería ser guiada por objetivos, aunque en el paciente quemado estos objetivos aún están por definir", comenta.¿Qué fluidos utilizar?Cuando hablamos de reanimación con fluidos en grandes quemados se aconseja un tratamiento guiado con métodos de termodilución transpulmonar ya que son menos invasivos que el PAC (catéter en la arteria pulmonar) y han sido validados en quemados. Algunos estudios han demostrado una mejora en el índice cardíaco, ScvO2, el suministro de oxígeno y MODS (Puntuación de disfunción de múltiples órganos) cuando la fluidoterapia se basaba en TTD (termodilución transpulmonar) tomando como objetivos finales ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) y EVLW (agua pulmonar extravascular). No obstante, los parámetros óptimos no están definidos.El fluido empleado en la fase inicial de reanimación debería ser un cristaloide balanceado.Los coloides parecen inadecuados durante las primeras horas debido al aumento de la permeabilidad capilar del paciente. No obstante, no hay evidencia científica suficiente en el momento actual que justifique la alerta con respecto a los almidones en el paciente quemado, aclara la Dra. Guilabert.El Ringer acetato parece proteger el equilibrio electrolítico en grandes reemplazos y es un candidato a cristaloide de elección para la reanimación inicial en pacientes quemados.Las gelatinas no han demostrado superioridad sobre los cristaloides en su capacidad de expansión y en cuanto a su seguridad, todavía es incierta.Las soluciones hipertónicas, albumina y plasma se han asociado con un requerimiento menor de líquidos para la resucitación inicial, así como una presión intraabdominal y una incidencia de síndrome compartimental menores. Pero, aunque estas soluciones podrían resultar interesantes, se necesita más evidencia que avale su uso.En definitiva, se necesitan más estudios que generen evidencia científica de calidad sobre la reanimación inicial del paciente gran quemado para definir la fluidoterapia más adecuada en este grupo de pacientes.Del mismo modo, falta evidencia sobre los objetivos para TTD, la diferencia entre la resucitación inicial con Ringer lactato vs Ringer acetato, el momento más apropiado para iniciar la terapia con coloides y los beneficios y riesgos de la administración de los diferentes coloides naturales y sintéticos en el paciente gran quemado.