Després de diverses dècades estudiant la fisiopatologia dels pacients que presenten cremades de gran extensió està clar que per a la supervivència d'aquests pacients és fonamental un tractament de fluidoteràpia ràpid i eficaç. No obstant això, des que el 1968 Baxter i Shires van desenvolupar la fórmula de Parkland són pocs els progressos que s'han anat realitzant en aquest camp.La implementació de les noves teràpies guiades per objectius i l'alerta emesa per l'Agència Europea del Medicament sobre l'ús dels midons en aquests pacients van portar a un grup d'investigadors de la Vall d'Hebron Institut de Recerca (VHIR), el http://www.vhebron.net/anestesiologia-i-reanimacio" Servei d'Anestesiologia i Reanimació i el http://www.vhebron.net/plastica/cremats" Servei de Cirurgia Plàstica i Cremats Hospital Universitari Vall d'Hebron a realitzar una revisió dels articles científics publicats des de l'any 2000 fins el 2014.L'objectiu principal d'aquest estudi era revisar la fluidoteràpia per a la reanimació inicial del gran cremat intentant donar resposta a les següents qüestions: Quina és la millor manera de determinar quina quantitat de fluids necessiten aquests pacients? i Quins són els fluids òptims per a aquesta reanimació?Aquest estudi s'ha publicat al https://academic.oup.com/bja/article-lookup/doi/10.1093/bja/aew266" British Journal of Anaesthesia i ha estat considerat com un dels https://academic.oup.com/bja/pages/best_of_2016" millors articles de 2016.El volum de fluids necessari en la fase inicial de tractamentUna de les prioritats en el tractament dels pacients cremats és garantir que romanguin hemodinàmicament estables. "El pacient gran cremat és un pacient traumàtic que requereix una aportació de fluids en la reanimació inicial molt superior al que administrarien a altres pacients. Entre els canvis fisiopatològics que pateixen aquests pacients destaquen el xoc hipovolèmic i l'alteració de la permeabilitat capil.lar, per la qual cosa és essencial fer una fluidoteràpia adequada que permeti mantenir la perfusió d'òrgans i no agreujar les lesions", explica la Dra. Patricia Guilabert Sanz, investigadora del http://www.vhir.org/portal1/grup-equip.asp?s=recerca&contentid=187124 Grup de Cirurgia Reconstructiva de l'Aparell Locomotor del Vall d'Hebron Institut de Recerca (VHIR) i una de les autores de l'estudi.Quan la fluidoteràpia no és òptima, la profunditat de la cremada augmenta i el període de xoc és més llarg, augmentant la morbimortalitat.Segons els resultats dels estudis analitzats, la quantitat de fluids que es subministra a les primeres 24 hores hauria de ser una mica superior al que estima la fórmula Parkland encara que es mantingui la quantitat total administrada."La reanimació inicial idealment hauria de ser guiada per objectius, encara que en el pacient cremat aquests objectius encara estan per definir", comenta.Quin tipus de fluids utilitzar?Quan parlem de reanimació amb fluids en grans cremats s'aconsella un tractament guiat amb mètodes de termodilució transpulmonar ja que són menys invasius que el PAC (Catèter en l'Artèria Pulmonar) i han estat validats en cremats. Alguns estudis han demostrat una millora en l'índex cardíac, ScvO2, el subministrament d'oxigen i MODS (Puntuació de Disfunció de Múltiples òrgans) quan la fluidoteràpia es basava en TTD (Termodilució Transpulmonar) prenent com a objectius finals ITBV (Volum Sanguini Intratoràcic) i EVLW (Aigua Pulmonar Extravascular). No obstant això, els paràmetres òptims no estan definits.El fluid emprat en la fase inicial de reanimació hauria de ser un cristaloide balancejat.Els coloides semblen inadequats durant les primeres hores per l'augment de la permeabilitat capil.lar del pacient. No obstant això, no hi ha evidència científica suficient en el moment actual que justifiqui l'alerta pel que fa als midons en el pacient cremat, aclareix la Dra. Guilabert.Ringer acetat sembla protegir l'equilibri electrolític en grans reemplaçaments i és un candidat a cristaloide d'elecció per a la reanimació inicial en pacients cremats.Les gelatines no han demostrat superioritat sobre els cristaloides en la seva capacitat d'expansió i pel que fa a la seva seguretat, encara és incerta.Les solucions hipertòniques, albumina i plasma s'han associat amb un requeriment menor de líquids per a la ressuscitació inicial, així com una pressió intraabdominal i una incidència de síndrome compartimental menors. Però, encara que aquestes solucions podrien resultar interessants, es necessita més evidència que avali el seu ús.En definitiva, es necessiten més estudis que generin evidència científica de qualitat sobre la reanimació inicial del pacient gran cremat per definir la fluidoteràpia més adequada en aquest grup de pacients.De la mateixa manera, cal evidència sobre els objectius per a TTD, la diferència entre la ressuscitació inicial amb Ringer lactat vs Ringer acetat, el moment més apropiat per iniciar la teràpia amb coloides i els beneficis i riscos de l'administració dels diferents coloides naturals i sintètics en el pacient gran cremat.